Zpráva o účasti na kongresu 3rd Hypothermia International

Symposium 2009

 

Ve dnech 2. – 5.9.2009 se ve švédském Lundu konalo 3^rd Hypothermia International Symposium. Velkým zážitkem byla už samotná cesta, letadlem z Prahy do Kodaně a odtud vlakem do Lundu přes Öresundský most. Lund je univerzitní město s cca 100 000 obyvateli. Dominantou je románská katedrála Domkyrkan (Obrázek 1). Šlo o kongres komorních rozměrů, zůčastnilo se cca 300 delegátů z asi čtyřiceti zemí. Nebyli zde tedy přítomni kongresoví turisti, kteří pilně jako včelka přelétají z kongresu na kongres a když se ráno vzbudí, ani přesně neví na jakém kongresu jsou. Asi není překvapením, že tématem byly beze zbytku experimentální i klinické aspekty terapeutické hypotermie (TH). To, že hned při první přednášce se rozbil projektor nebylo zlým znamením, ale prvním a zároveň posledním zjevným problémem. Kongres se probíhal pouze v jednom sále, ve formě několika sympozií věnovaných vždy jednomu tématu ve formě zvaných přehledných přednášek (Obrázek 2). Originální sdělení byly prezentovány formou posterů. V následujícím textu většinou nebudu citovat jednotlivé řečníky, ale spíše se pokusím o shrnutí závěrů.

 

Terapeutická hypotermie a traumatické poranění mozku

Přes prvotní nadšení a slibné výsledky laboratorních experimentů je vliv TH na prognózu nemocných s traumatickým poraněním mozku (trumatic brain injury, TBI) velmi sporný. V tomto duchu byly i přednášky v sekci. Je evidentní, že charakter poškození mozku u TBI se liší od posthypoxického. Posthypoxická encefalopatie je důsledkem akutní anoxie a následného difusního zánětlivého ischemicko-reperfuzního poškození, které je dobře modelovatelné v experimentu. U TBI dochází k mechanickému tkáňovému a celulárnímu poškození , k sekundárnímu ischemickému poškození zejména v v oblasti přilehlé ložisku poranění i k následnému ischemicko reperfuznímu poškození. Efekt TH na prognózu nemocných s TBI zkoumala řada studií, doposud však nebyl prokázán příznivý efekt. Tento závěr potvrdila i Cochrane database metaanalýza z roku 2007. Určité výsledky jsou patrné pouze u nemocných intrakraniální hypertenzí a u pacientů s hematomy, ne s difusním poškozením mozku. Víc informací by měl přinést evropský projekt Eurotherm. Všichni přednášející se shodli, že diskrepance mezi velmi dobrými experimentálními výsledky a nepříznivými výsledky klinických studií pravděpodobně souvisí i s dalšími okolnostmi klinického stavu a terapie. Je třeba zejména zamezit hypotenzi, která byla v publikovaných studiích velmi častá a zabránit nadměrné dávce opiátů během analgosedace. Cesta k potvrzení či vyloučení užitku z indukce TH u TBI ještě potrvá několik let a do té doby by z této indikace měla být TH používána jen v rámci dobře navržených klinických studií.

 

Terapeutická hypotermie po srdeční zástavě

S touto indikací TH máme v současnosti nejvíce experimentálních i klinických zkušeností. Po několika letech rutinního používání jsme přešli z fáze implementace hrubého protokolu kopírujícího schéma úvodních randomizovaných klinických studií do fáze optimalizace celé procedury. Je třeba zodpovědět otázky „Koho chladit?“, „Kdy začít chladit?“, „Jak dlouho chladit?“, Jakou metodou chladit?“ a „Jak hluboko ochladit?“. Tyto otázky se přednášející snažili zodpovědět, resp. spíše nastolit perspektivy, jak k odpovědím dospět.

 

a) Koho chladit?

Není pochyb o účinnosti TH u nemocných po SZ s iniciálním rytmem fibrilace komor. Nemocní s nedefibrilovatelnými rytmy do randomizovaných klinických studií zařazováni nebyli, ale převažující názor je, že mechanizmus posthypoxické encefalopatie nezávisí na iniciálním rytmu a proto není důvod upírat nemocným ošetření TH. Podporují to výsledky nerandomizovaných observačních studií i analýz registrů, které prokázali zlepšení prognózy po léčbě TH ve srovnání s historickou kontrolní skupinou. Jak zdůraznil prof. Sunde, právě proto, že tito pacienti mají velmi špatnou prognózu bychom neměli pouze pasivně vyčkávat, ale pacienty chladit. Každopádně by byla odpovědí randomizovaná klinická studie.

Téměř jednoznačně je též akceptována indikace TH u nemocných s poresuscitačním šokem.

 

b) Kdy začít chladit?

Bylo diskutováno, zda máme dostatek důkazů pro předpoklad „Čím dříve po SZ začneme chladit, tím lépe“. Pro svědčí experimentální data, některé výsledky menších klinických studií i některé výsledky studií zkoumající zahajování TH v přednemocniční neodkladné péči (PNP).

Vliv časnosti zahájení TH na prognózu nemocných nebyl primárním cílem žádné dosavadní klinické studie, ale pro profit z časného zahájení hovoří výsledky ještě nepublikovaných studií T2TT (time to target temperature) a COOL-IT (Therapeutic Hypothermia for Recovery of Neurologic Function in High Risk Patients Following Cardiac Arrest, viz níže). Dr. Arrich prezentovala doposud nepublikované výsledky analýzy registru HACA-R (Hypothermia after Cardiac Arrest Registry). Čas od návratu spontánní cirkulace do dosažení cílové teploty 33 °C nepredikoval příznivý nižší mortalitu a/nebo přínivý neurologický výsledek. Jde však o to, že projektivně pravděpodobně působí již tělesná teplota <35 °C a proto jsou data z registrů cílená na dosažení 33 °C nevypovídající. Konsenzus je, že při dodržení bezpečnostních podmínek je co nejrychlejší zahájení chlazení a co nejrychlejší dosažení cílové teploty správná cesta. Toto nadále dává zelenou i našemu úsilí v oblasti zahajování TH v PNP.

Doposud platí terapeutické okno od návratu spontánní cirkulace do zahájení TH 6 hodin.

 

c) Jak dlouho chladit?

Klinické studie prokázaly, že účinný je 12-ti i 24-hodinový protokol. Rozhodně se nedoporučuje plánovaně ochlazovat na kratší dobu. Zcela otevřenou otázkou je, zda by nebylo lepší chladit déle než 24 hodin. Prozatím na ni nemáme odpověď a je třeba uspořádat klinickou studii. Prodloužené trvání TH není pouze akademickou otázkou. Delší trvání sice může být účinnější, ale zároveň spojeno s vyšším výskytem nežádoucích účinků.

 

d) Jakou metodou chladit?

Z hlediska metodiky ochlazování je u dospělých pacientů jednoznačně preferováno celotělové ochlazování před selektivním chlazení mozku. Otázkou je, zda nové přístrojové ochlazovací metody (povrchové ochlazování matracovými systémy, endovaskulární katetrové ochlazování) jsou lepší než levné konvenční metody (povrchové ochlazování ledovými obklady, proudem vzduchu), a to z hlediska vlivu na prognózu nemocných, z hlediska výskytu nežádoucích účinků metod i z hlediska ošetřovatelského a farmakoekonomického. Dosavadní analýzy ukázaly vyšší výskyt fenoménu nadměrného ochlazení u konvenčních metod bez jasného vlivu na prognózu. Dr. Deye referoval ještě nepublikované základní výsledky právě ukončené multicentrické klinické studie ICEREA (Clinical Interest of Endovascular Cooling in the Management of Cardiac Arrest: Impact on Mortality in a Randomized Medico-Economical Trial). Investigátoři randomizovali 400 nemocných po mimonemocniční srdeční zástavě předpokládané kardiální etiologie k ochlazování konvenčním povrchovým ochlazováním a k endovaskulárnímu katetrovému ochlazování. Obě skupiny se nelišily v hospitalizační mortalitě (61,5 a 58,5 %, p>0,05). 

 

e) Jak hluboko ochladit?

V současné době je k dispozici jednoznačná evidence, že cílová terapeutická teplota je 32 – 34 °C. S dalším poklesem narůstá výskyt nežádoucích účinků hypotermie a otázkou je spíše, zda srovnatelný profit nepřináší i dobře kontrolovaná normotermie.

 

Dr. Mooney prezentoval recentní výsledky prospektivní studie COOL-IT. Nemocní resuscitovaní pro mimonemocniční náhlou zástavu oběhu (out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) s jakýmkoliv iniciálním rytmem, často oběhově nestabilní, většinou transportovaní do kardiocentra byli léčení TH. Hospitalizační mortalita u nemocných s iniciální fibrilací komor byla pouze 27%, s nedefibrilovatelným rytmem 61%. V obou skupinách dosáhlo vice než 90% nemocných příznivý neurologický výsledek. Zpoždění prvního ochlazovacího pokusu o každou hodinu statisticky významně zhoršovalo prognózu.

 

Dr. Nielsen shrnul zkušenosti s dosavadními registry nemocných léčených TH po srdeční zástavě (Finnish Intensive Care Consortium, ERC HACA-R) a představil nově vznikající mezinárodní registr INTCAR (International cardiac arrest registry). Velmi důležitou informací z registrů je, že použití TH nevede ke zvýšení počtu přeživších nemocných s nepříznivým neurologickým výsledkem, naopak, naprostá většina jich má výsledek příznivý.

 

Terapeutická hypotermie a srdeční ischemie

V této sekci byly zrevidovány experimentální a klinické údaje o protektivním vlivu TH na ischemicko-reperfuzní poškození u akutního infarktu myokardu. Zatímco v experimentu byl prokázán jasný vliv TH na redukci infarktového poškození, dvě doposud provedené randomizované klinické studie profit neprokázaly (COOL-MI, ICE-IT). Určitý příznivý efekt byl pozorován pouze v podskupinách, kde klesla tělesná teplota pod 35 °C ještě před zprůchodněním infarktové tepny. To evokuje logickou úvahu, zda by nebylo protektivní nejdříve nemocného ochladit a až poté realizovat dPCI. Takovýto postup vyžaduje pečlivé ověření v randomizovaných studiích. Akceptace tohoto principu by změnila dosavadní strategii „co nejdříve otevřít tepnu“ a zároveň vyžaduje rychlé ochlazovací postupy. Dr. Polderman seznámil přítomné s plánovanou ranomizovanou klinickou studií CAMARO. Pacienti se akutním infarktem myokardu s elevacemi ST úseku (ST elevation myocardial infarction, STEMI)  budou randomizováni k obvyklé léčbě s dPCI nebo k dPCI + hypotermie (prováděná u nemocných při vědomí, podobně jako v COOL-MI a ICE-IT). K ochlazení bude využíván nový přístroj Velomedix, který ochlazuje prostřednictvým chladné peritoneální laváže. Toto ovšem vyžaduje u heparinizovaných nemocných s duální antiagregací provést širokou peritoneální punkci! Tak nevím…

Zajímavým zjištěním je, že u STEMI stačí ochlazení na krátkou dobu, cca 60 – 180 min.

 

Terapeutická hypotermie u perinatální asfyxie

Byly shrnuty experimentální data a zdá se, že vlivem odlišnosti imunitního systému novorozenců od dospělých je zde terapeutické okno pro zahájení TH delší. Prozatím je však akceptován interval pro zahájení TH z indikace perinatální asfyxie <6 hodin. Byly shrnuty výsledky tří doposud provedených randomizovaných studií. CoolCap Clinical Trial srovnával účinnost selektivního chlazení mozku u novorozenců se středně těžkou a těžkou perinatální hypoxickou encefalopatií po dobu 72 hodin s cílovou rektální teplotou 34-35 °C s konvenční léčbou. Primárním cílem byla smrt nebo těžké neurologické postižení v osmnácti měsících věku. Mezi studovanými skupinami byl zjištěn pouze trend ke zlepšení prognózy při použití TH (66 a 55 %, p=0,100). Eicher et al. v pilotní studii randomizovali 65 novorozenců s perinatální asfyxií k indukci celotělové TH na cílovou TT 33 °C po dobu 48 hodin a ke standardní terapii s normotermií. Primární cíl byla smrt nebo těžké neurologické postižení ve dvanácti měsících. Těchto pacientů bylo ve skupině s TH statisticky významně méně něž v kontrolní skupině (52 a 84 %, p= 0,020). Rovněž byl pozorován relativně nízký výskyt nežádoucích účinků TH. V NICHD Trial bylo randomizováno 208 novorozenců s těžkou nebo středně těžkou perinatální hypoxickou encefalopatií k celotělovému ochlazení na cílovou TT 33,5 v trvání 72 hodin nebo k běžné péči. Ve skupině s hypotermií byl v 18 – 22. měsíci pozorována statisticky významně nižší mortalita nebo přítomnost těžkého nebo středně těžkého postižení než v kontrolní skupině (44 a 62 %, p<0,05). Byl kalkulován „number needed to treat ratio“ 6. Tyto slibné výsledky iniciovali zahájení dalších klinických studií, např. European Network Trial, TOBY Trial, ICE Trial. Každopádně, v současné době je z indikace neonatální asfyxie doporučována indukce celotělové TH po dobu 72 hodin se zahájením chlazení nejpozději do 6 hodin od inzultu. S napětím je očekáváno zhodnocení dlouhodobých výsledků, až přeživší děti dosáhnou věku školní docházky.

Prof. Thoresen prezentovala velmi zajímavé sdělení o neuroprotektivním efektu inhalace xenonu jak samostatně, tak ve spojení s TH. Tento koncept je na prahu klinické studie.

 

 

Fyziologické aspekty hypotermie

V této sekci s malým množstvím posluchačů byly prezentovány fyziologické a patofyziologické aspekty hypotermie, a to její vliv na acidobazickou rovnováhu, na hemostázu, na imunitní systém a na farmakokinetiku léků. Všechny tyto témata združuje společný jmenovatel – laboratorní testy je nutné provádět za stejné teploty jakou má pacient a ne při 37 °C jako je obvyklé. Diskrepance v tělesné a analytické teplotě vede k analytickým chybám, zejména v oblasti hemostázy a imunitního systému. Prof. Kollmar porovnával důsledky dvou ventilačních strategií v experimentu a u nemocných léčených TH: strategii cílenou na normalizaci pCO₂ a druhou strategii zaměřenou na normalizaci pH. Při hypotermii se mění disociační křivky a normokapnie neznamená automaticky normální pH. První postup vede k mírné acidóze, následkem je zřejmě vazokonstrikce v mozku, což se může podílet na nedobrých výsledcích použití TH u TBI. Doporučena je druhá strategie, doprovázená mírnou hypokapnií.

 

V složité kaskádě agregačních, koagulačních a imunitních dějů má TH mnohočetný a podle formy experimentu často protichůdný efekt z čehož nelze vyvodit žádný jednoznačný závěr.

 

Velmi důležité nálezy prezentoval prof. Kochanek. Hypotermie vede k supresi některých izoforem cytochromu P450. Důsledkem je několikanásobné zpomalení odbourávání léků běžně používaných u kriticky nemocných. Situace sice není tak mechanisticky jednoduchá a alterace odbourávání bude různá v závislosti na genotypu jednotlivých pacientů, nicméně jde o fenomén s kterým je jednoznačně nutné v klinické praxi počítat.

 

Nové metody indukce hypotermie

Dr. Wanscher prezentoval ochlazovací systém na principu mimotělního venovenózního okruhu podobného kontinuální hemoeliminační metodě s dosažitelnou ochlazovací rychlostí 4 – 8 °C/hod. Prof. Katz přednesl pro mě nejzajímavější přednášku. Referoval o dvou principiálně různých přístupech jak navodit hypotermii. První je používán v současnosti a je založený na násilném ochlazení, které vyžaduje potlačení přirozených kontraregulačních mechanizmů organizmu. Druhým přístupem je resetování nastavené hodnoty normální tělesné teploty v hypotalamu a její nařízení na nižší hodnotu. Jde o mechanizmus využívaný při hibernaci, je bezpečný a není zatížený nežádoucími účinky jako je třes apod. V přirozené regulaci této hodnoty hraje důležitou úlohu neuropeptid neurotensin. Tým dr. Katze dokonce vyvinul analog neurotensinu, který je nyní úspěšně testován v experimentu a není vyloučené, že do několika let bude ke klinickým studiím připraven lék, který rychle a spolehlivě přirozeným způsobem navodí hypotermii. Jak jednoduché! Dále byl v sekci prezentováno nové zařízení pro selektivní ochlazování mozku (QuickCool) chlazením nosohltanu vodním roztokem.

 

Terapeutická hypotermie a cévní mozková příhoda

Protože cévní mozková příhoda je jednou z potencionálních indikací indukce TH u spontánně ventilujících pacientů, velký důraz byl kladen na postupy potlačující chladovou reakci organizmu na čele s třesem kosterního svalstva. Velmi účinná je analgosedace, podání pethidinu, buspironu a paušální podávání magnézia. I u ventilovaných nemocných v hluboké analgosedaci je dlouhodobá myorelaxace až na posledním místě. Prof. Lyden referoval o slibných výsledcích malé pilotní studie ICTuS-L testující proveditelnost a bezpečnost kombinace TH a trombolýzy rTPA u nemocných s cévní mozkovou příhodou s trváním anamnézou do šesti hodin. Ve výzkumu bude nyní pokračováno ve studiích ICTuS-2 a 3 a pokud bude hypotéza potvrzena, kombinace TH + rTPA povede k dalšímu rozšíření terapeutického okna pro reperfuzní léčbu cévní mozkové příhody. Problematiku TH u cévní mozkové příhody bude obecně zkoumat evropský projekt EuroCools. Cévní mozková příhoda však prozatím není indikací pro TH a lze ji provádět pouze v rámci klinických studií.

 

Kongresu jsme se zůčastnili aktivně a prezentovali následující práce:

1. Roman Škulec, Anatolij Truhlář, Jana Šeblová, Vladimír Černý: Pre-hospital Cooling in Cardiac Arrest Patients in the Czech republic (PRE-COOL study).

 

2. Roman Škulec, Anatolij Truhlář, Jana Šeblová, Vladimír Černý: In-hospital therapeutic mild hypothermia in cardiac arrest survivors: a long-term survey of the implementation in the Czech Republic (PRE-COOL 2: hospital survey 2008).

 

3. Roman Škulec, Anatolij Truhlář, Jana Šeblová, Vladimír Černý: In-hospital therapeutic mild hypothermia in cardiac arrest survivors: a survey of the recent methodological aspects in the Czech republic (PRE-COOL 2: hospital survey 2008).

 

Závěr

Kongres tedy ukázal, že TH je klinicky účinná neuroprotektivní metoda u nemocných resuscitovaných pro náhlou zástavu oběhu a u dětí s perinatální asfyxií s terapeutickým oknem do zahájení metody 6 hodin. V ostatních indikacích (traumatické poranění mozku, cévní mozkové příhody, STEMI bez zástavy oběhu) lze metodu používat jen v rámci klinických studií. Problematika TH u nemocných s jaterní encefalopatií na kongresu diskutována nebyla.

Účast na kongresu byla pro mě velmi inspirující a mimo jiné mě utvrdila ve správnosti úsilí, které v prosazování TH po srdeční zástavě v rámci nemocniční i přednemocniční péče vyvíjíme. Chtěl bych zároveň poděkovat Územnímu středisku záchranné služby Středočeského kraje za finanční podporu mé účasti. The 4^th International Hypothermia Symposium se bude konat v roce 2011 v Šanghaji, v Číně.

 

Roman Škulec

---

NATO MEDICAL CONFERENCE 2009

8^th NATO BLOOD CONFERENCE

Estoril Congress Center, Lisabon, Portugalsko 30. září – 2 října 2009

 

 

Lékařská konference NATO měla motto: „Time to learn the lessons“ – tedy volně přeloženo čas na poučení. Velká část příspěvků, ale i sekcí, byla věnována rozhraní mezi civilním a vojenským sektorem, vychází to i z celospolečenského vývoje, a nakonec i z hrozeb a rizik, které se nedají oddělit a vyžadují řešení překračující hranice rezortů – a to i v mezinárodním hledisku.

 

Souběžně probíhal i první portugalský kongres urgentní medicíny. Portugalsko je další ze zemí s lékařským zajištěním přednemocniční péče velmi podobným naší republice, stejně jako ve Španělsku.

 

Zahájení kongresu bylo slavnostní, s velkým zájmem i médií. Uvítací projevy měli Eric Lecarpentier, předseda NATO Point Medical Commitee, plk. Zoltan Vekerdi jako zástupce výboru vojenských zdravotních služeb, Eric Laroche z WHO ze sekce pro krizové zdravotnické aktivity. Smutným příspěvkem byla minuta ticha na počest zemřelé Dr. Edity Stok, která se účastnila i mnoha kongresů urgentní medicíny za Slovinsko a spolupracovala ve strukturách NATO, která letos na jaře zemřela.

 

Dr. Zoltan Vekerdi ve svém projevu zmínil vývoj vztahů mezi civilním a vojenským sektorem a úkoly při komplexním řešení krizí, neboť v komplexním světě se armádní zdravotní složky nemohou vyhnout mírnění utrpení civilních obyvatel (Afghánistán). S příchodem terorismu došlo ke změně podmínek a k akcentování humanitních profesních principů. Spolupráce je jak v oblasti plánování a koncepcí, konkrétní rovinu dostává v oblasti vzdělávání, společných cvičení a podobně. To pochopitelně zakládá nové požadavky na koordinaci a propojování sítí.

 

Francisco George z portugalského ministerstva zdravotnictví hovořil na aktuální téma pandemie virem H1N1. Zdůraznil, že nejsou analogie pro tuto očekávanou pandemii, neboť dřívější vlny se odehrávaly ve zcela jiných kontextech. Porovnal globální situaci pandemie, která má podobné rysy na obou polokoulích, a situaci v jeho domovině, kde jsou vzorce poněkud odlišné, závislé na konkrétní lokalitě. Od sezónní chřipky odlišuje pandemii šíření v letním období a to, že závažné nebo fatální průběh má u mladších jedinců. Úmrtí bývá spojené s rychlým rozvojem respirační insuficience, variabilita závažnosti sahá od minimálních projevů nemoci (v Portugalsku je to 82%) přes středně závažný průběh (11%) až po úmrtí. Rizikovými skupinami jsou těhotné, chroničtí pacienti, nemocní s chorobami respiračního a kardiovaskulárního traktu, s diabetem, obézní pacienti a imunosuprimovaní jedinci. Již existují doporučení pro zajištění péče a pro indikace antivirotik.

 

Eric Laroche zdůraznil, že koncepce zvládání urgencí závisí zejména na kontextu a že vojensko-humanitární mise jsou založeny na principech neutrality, nezávislosti a citlivosti vůči místní kultuře, což dokládal zkušenostmi z práce v Afghanistánu po útocích z 11. září 2001. Působení armády se neomezuje dnes jen na zajištění bezpečnosti humanitárních pracovníků, ale účastí ve všech fázích od urgentní fáze po katastrofě až po rekonstrukci infrastruktury postižené země.

 

Částečně kontroverzní příspěvek přednesl Dr. Knut O. Sundnes z Norska – zabýval se axiomy, paradigmaty a mýty v oblasti medicíny katastrof, zejména se snažil poukázat na to, že zatímco axiom a a mýtus nemůže být prokázán, neboť se opírá o individuální „víru“, dostala se medicína katastrof do oblasti vědy a musí dokazovat pravdu vědeckým způsobem. Jako první krok musí být vyvinutí strukturovaných nástrojů pro hodnocení mimořádných událostí na základě Utsteinského přístupu, což by pak umožnilo porovnávat zvládnutí jednotlivých odlišných událostí. Téma souviselo i s jeho přednáškou v dalším odborném programu.

 

Českým příspěvkem byla i prezentace zkušeností o dodávkách krve a krevních derivátů na zahraniční mise české armády, který přednesla Ing. Tanja Malkovina z ÚVN, která se misí osobně zúčastnila. Seznámila posluchače se systémem dodávek krve a krevních derivátů v průběhu balkánské války, do Turecka, Iráku a Afghánistánu, tento systém se vyvíjí a zdravotníci ověřují i jiné možnosti – například i přímé odběry od příbuzenských dárců přímo v místě mise.

 

Psychosociální odolnosti a způsobům, jak o ni pečovat, byly věnovány dva bloky. Prvnímu z nich předsedal profesor Richard Williams, který pracoval na doporučeních JMC NATO pro tuto oblast. Ve svém úvodním příspěvku představil právě základní principy tohoto přístupu. Psychosociální péče má tři základní úkoly:

-          zachovat důstojnost a humanitu

-          zajistit, aby se postižení opět cítili dobře

-          naučit čelit problému.

 

V příručce se postupy dělí do čtyřech úrovní – vládní politické roviny, strategie pro vytvoření systému služby, postupy pro poskytování této služby a hodnocení dobré klinické praxe.

prof. Williams pak hovořil o rozšířeném mýtu, že na katastrofu reaguje komunita panikou – bývá to naopak, a distres se zvyšuje zhruba 3 dny od události, s postupným odezníváním, jehož křivka závisí na individuální odpovědi a odolnosti/zranitelnosti každého jedince z postižených. Model péče by v každém případě měl být stupňovitý, od strategického plánování přes preventivní aktivity, dále v případě výskytu události poskytování základní humanitární a materiální pomoci v první fázi, psychosociální první pomoc, poskytovanou vycvičenými laiky (sem spadá i peer support), až po intervenční a screeningové služby profesionálů, které by měly identifikovat osoby s potřebou sekundární odborné péče a přístup k této péči jim zajistit. Přístup je kombinací obecně používaných intervencí a specifických intervencí pro krize a katastrofy.

    

V závěru prof. Williams zrekapituloval nejdůležitější aspekty:

-          strategická připravenost zvyšuje odolnost a snižuje riziko neadekvátních reakcí

-          komunitní sociální sítě jsou pro zvládání nejzásadnější

-          pochopit rizika v oblasti psychosociální a duševního zdraví musí zejména ti, kdo ve všech úrovních rozhodují

-          musí se rozlišovat mezi odolností, distresem a poruchou

-          má se podporovat hledání zdrojů každého jednotlivce

-          služba má být založena na principech psychologické první pomoci

-          i profesionálové jsou zranitelní

-          koordinace poskytovaných služeb je zásadní

-          stejně tak je nezbytné shromažďování dat, výzkum a hodnocení

-          optimální je stupňovitý model péče

-          personál poskytující péči, má mít dobré vedení a také o něj má být pečováno

 

Velmi zajímavé sdělení přednesla portugalská autorka Joana Faria, která je v týmu, poskytující psychologickou péči jak obětem, tak pracovníkům portugalské záchranné služby., Ve svém příspěvku v prvním bloku představila výzkum o odolnosti z hlediska mezikulturních odlišností, porovnávala populaci v USA, Číně a v Portugalsku, která byla sledována pomocí dotazníku Conor Davidson Resilience Scale. Přestože se předpokládá, že odolnost je univerzální a globální, autorka doložila existenci rozdílů. Při zkoumání pěti faktorů dotazníku (osobní kompetence, sebedůvěra a důvěra, pozitivní přijímání změn, spirituální rovina a oblast kontroly) zjistila nejen rozdíly některých faktorů mezi americkou a čínskou populací (v oblasti spirituality a kontroly), ale také zjistila, že pro portugalskou populaci je vhodný dotazník upravit na čtyřfaktorový, neboť kontrola vůbec nevychází jako nezávislý faktor. Autorka to přičítá odlišnému pojetí života, kdy v západní civilizaci je trend k aktivnímu ovlivňování jevů vnějšího světa (tedy kontrola), v jižních a východních státech je přirozenější tendence ke změně vnitřního prožívání a zpracování jevů.

 

Dalším přednášejícím bloku byla PhDr. Vivienne Soyková, která se zamýšlela nad přínosem psychologie pro systematické celoživotní vzdělávání a krizovou připravenost. Zdůraznila, že i výcvik psychologů musí být specifický a odbornost automaticky nezaručuje dobrý management psychosociální péče v případě katastrof, a zmínila se i o nutném výcviku dobrovolníků se zajištěnou supervizí.

 

V diskuzi u tohoto bloku zazněl i dotaz na význam výběru pracovníků s předpoklady zvládnutí určité náročné profese – profesor Williams potvrdil, že tento výběr na základě různých kritérií včetně psycholoigickcýh nástrojů nemá velkou prediktivní hodnotu, neboť individuální reakce na krizi je nepředvídatelná. Také se diskutovalo o přípravě médií a poskytování více informací o problematice hromadným sdělovacím prostředkům, které mohou významně pomoci nebo naopak.

 

Druhý blok na stejné téma zahájil Neil Greenberg s přednáškou o vlivu katastrof na zasaženou populaci a na poskytovatele služeb. Zdůraznil známý fakt – cílem teroristů není smrt obětí sama o sobě, ale šíření strachu a právě dopady na psychiku v širokých populacích, při dnešním propojení světa skutečně globálně. Analýzy ukazují, že míra tohoto strachu závisí na různých faktorech – na intenzitě útoku, na poměru mezi počtem obětí a přeživších, na novotě způsobu (například ataky s použitím prostředků CBRN), na předvídatelnosti útoku, na možnostech vyhledání pomoci. Při útocích na londýnské metro byla míra strachu pochopitelně v individuálních případech různá, ale panika nenastala. Výzkum, publikovaný v BJM, zjistil, že s vyšší hladinou stresu byla spojená příslušnost k nižší společenské třídě, pohlaví, muslimské vyznání, postižení/zranění příbuzných a přátel, obtížná dosažitelnost blízkých pomocí mobilních telefonů.

     Mezi ověřené preventivní postupy patří používání vhodných komunikačních strategií, informující veřejnost a výcvik profesionálů, kteří budou do záchranných a likvidačních prací zapojeni. Debriefingy 1:1 po traumatizující události nejsou příliš účinné, naopak často interferují s přirozeným procesem odeznívání. Výzkumy u vojáků, kteří absolvovali válečné mise, potvrdil pozdější problémy s alkoholem, a také stále přetrvávající stigma psychických problémů, který významně ztěžuje vyhledání pomoci.

     Luis Fernadez hovořil o konceptu psychického traumatu a posttraumatické stresové poruchy spíše na základě vlastních zkušeností z terapie dlouhodobých rezistentních poruch, u nichž je pak riziko až rozvoje psychózy.

   Další přednáška byla naším českým příspěvkem o výzkumu stresu, vyhoření a o budování systému psychosociální péče o zaměstnance záchranných služeb v ČR (viz příloha): Jana Šeblová,  Dana Hlaváčková, Vladimír Kebza,  Jana Vignerová, Blanka Čepická: Stress, Burnout and Psychosocial Support for Staff of the Emergency Medical Services.

 

     Poslední přednášející bloku před diskuzí byla opět portugalská autorka Joana Faria, tentokrát představila systém práce „Centra pro psychologickou podporu a intervence“, které je součástí portugalské záchranné služby. Na místo katastrofy je poslán koordinátor psychologického týmu, který úzce spolupracuje s vedoucím lékařem zásahu, shromažďuje data a informace a pomáhá s koordinací pomoci, provádí primární třídění podle výskytu příznaků akutního stresu, poskytuje krátké intervence na místě, poskytuje péči v zóně pro identifikaci zemřelých, poskytuje intervence i záchranářům a spolupracuje s informačním centrem, na které se obracejí příbuzní.

 

V závěru shrnula předsedající Penny Bevan z Británie výstupy z tohoto zajímavého panelu – nutnost zvyšovat odolnost záchranářů, spolupracovat s médii, být flexibilní. Také je nezbytné věnovat pozornost účastníkům misí, a je otázku, zda by uniformní programy podpory neměly být více individualizovány pro velkou variabilitu reakcí na stres.

 

     V dalším odborném programu zazněla například přednáška Erwina Dhonta, která využívala poznatky minulých katastrof. Hurikán Katrina demaskoval nutnost mít funkční plány krizové připravenosti, neboť došlo k naprostému rozpadu sítě poskytující zdravotní péči, SARS v roce 2003 upozornil na zvýšení rychlosti šíření infekcí v dnešním globalizovaném světě. Je také nutné být připraven na změny útočných zbraní, byť se v útocích teroristů objevují stále ještě ty konvenční.

 

     Knut Sundnes se v další ze svých přednášek vrátil tam, kde přestal v minulé a hovořil o potřebě strukturovaného výzkumu v oblasti medicíny katastrof. Rozhodování se musí opírat o posouzení rizik a plánování, ale tyto postupy jsou nejednotné a zatížené subjektivitou. V medicíně katastrof je samozřejmě nepřijatelná metoda randomizace, ale dají se vysledovat rysy shodné všem událostem bez ohledu na původce. Vždy by měla katastrofa (a její management) hodnocena nezávislým pozorovatelem, sebehodnocení má tendenci vylepšovat výsledný obraz. Konec katastrofy je v okamžiku, kdy zasažená komunita dosáhne stejného stavu, jaký byl před událostí. Průběh tedy vypadá následně: výchozí stav - událost – škody – dopady na zdraví (obecně s vyšší potřebou obecné lékařské péče, potřeba chirurgických zákroků se obvykle přeceňuje) – posouzení potřeb – reakci – rekonstrukce výchozího stavu – ukončení. Autor navrhoval šablonu podobné Utsteinské, která by zahrnovala klíčové faktory odpovědi (časy, prostředky, struktura hlášení z místa atd.), která by umožnila skutečné porovnání.

 

   Problematikou leteckých transportů se zabýval Jean Tourtier z Francie – představil evakuační systém MORPHEE, což je letoun Airbus 301, který se dá přestavit v případě potřeby na modulový systém jednotek intenzivní péče. Do letadla se vejdou 4 moduly, z nichž každý může transportovat 1 pacienta v režimu intenzivní péče a na UPV, a 2 středně těžce nebo lehce raněné. Celková kapacita je tedy 4 kritičtí a 8 méně závažných poraněných, personál tvoří 2 anesteziologové, 2 anesteziologické sestry, 2 lékaři urgentní medicíny, 2 sestry urgentní medicíny, 2 sestry se specializací na letecké transporty a 1 velitel mise. MORPHEE funguje od počátku roku 2006 a osvědčil se v Afghanistánu i Kosovu.

Téma, které je jistě aktuální i pro nás, přednesl Souhlas Bowle – jaká byla potřeba lékařských úkonů a jaký je optimální pool dovedností pro lékaře vrtulníku. Vycházel z analýzy 324 letů v Afghanistánu, kterými bylo transportováno 429 pacientů, v 56% šlo o místní civilisty, 44% příslušníci koaličních jednotek. Poměr podle závažnosti poranění: T1 (červení) 22%, T2 (žlutí) 52%, T3 (zelení) 21.5% , 4% zemřelých. Převažovala poranění tlakovou vlnou, která byla v téměř polovině případů, poté střelné rány. Lékař byl přítomen v 88% transportů a v 77% byla jeho přítomnost považována za nezbytnou, nejčastěji kvůli analgosedaci a úvodu do celkové anestezie před intubací, dále pro podání krevních převodů, hrudní drenáž a také kvůli konstatování smrti.

 

Leitmotivem konference, jak jsem zmínila v úvodu, bylo i rozhraní vojenského a civilního sektoru – právě tím se zabýval brigádní generál Robin Cordell. Armádní zdravotnické mise se nevyhnou péči i o civilisty a podílu na rekonstrukci v chudých zemích, jak z důvodů stabilizačního úsilí, tak z etických důvodů. Úkoly na místě se dají rozdělit na humanitární pomoc v krizích, podpora rozvoje civilního systému místního zdravotnictví a působení vojenských zdravotníků – tyto oblasti se ale ve skutečnosti překrývají. Principem v angažování je: 1: neuškodit, 2. nepřispět k eskalaci konfliktu. Zásadami jsou humanita – neutralita – nestrannost a nezávislost.

 

    V další ze sekcí zazněla přednáška Karine Manasyanové o přípravě mediků v oblasti medicíny katastrof na jerevanské lékařské fakultě. Helene Nilssonové ze Švédska, kde seznámila auditorium s navrhovanými indikátory, podle kterých by se dal měřit standard péče v mimořádných podmínkách jak pro vojenské, tak pro civilní složky. Klíčové indikátory jsou podle autorky dovednosti personálu. Zazněla zde i velmi zajímavá přednáška českých autorů z Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové, kterou přednesl Karel Antoš – Assessment of Regional Capabilities in Mass Casualty Incidents. Princip této práce spočívá v modelování dat a simulaci a následné vizualizaci, kde jsou zobrazeny rizika/kapacity pro různé stupně mimořádné události. Systém vychází z cílového požadavku, aby do jedné hodiny byli všichni postižení v nemocnici, odpovídající závažnosti jejich stavu. Význam nespočívá jen v mechanickém posílení kapacit, ale spíš by mohl mít dopady v rovině plánování a organizace.

 

Konference měla i doprovodné výstavy lékařské a jiné techniky, probíhala (když pomineme portugalský kongres urgentní medicíny) ve třech samostatných sekcích.

 

V každém případě zde bylo mnoho témat, inspirativních i pro civilní urgentní zdravotní péči.

 

 

Jana Šeblová

---

V. Středomořský kongres urgentní medicíny

 

 

Od 13. do 17. září se ve španělské Valencii konal V. Středomořský kongres urgentní medicíny, pořádaný evropskou (EuSEM)  a americkou (AAEM) a španělskou (SEMES) oborovou společností. Česká společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof byla jednou z podporujících organizací. Kongresu se zúčastnilo 1500 delegátů ze 76 zemí.

 

Odborný program byl velmi rozsáhlý, předkongresové workshopy se tentokrát zaměřily zejména na pediatrickou resuscitační a intenzivní péči, point-of-care testing, interpretaci EKG, a tradiční semináře o non-invazivní ventilaci, pokročilých technikách zajištění dýchacích cest a kurz ultrazvukové diagnostiky.

 

V rámci uvítacích a slavnostních projevů zazněly i tři nejlépe hodnocená abststrakta, což pro jejich autory bylo jistě velkou ctí.

 

Program probíhal paralelně v devíti sekcích a ve dvou sálech s prezentací posterů, ty byly vždy vyvěšeny na celý den, takže o přestávkách bylo dost času na jejich prohlídku.

 

V bloku, věnovaném resuscitaci, byla úvodní přednáška věnovaná hypotermii, která se stává skutečně standardem péče. Ve Philadelphii v Center for Resuscitation Science nabízejí dokonce dvoudenní výcvikový kurz pro lékaře v rámci kontinuálního doškolování, s cílem docílit vyšší implementace metody v nemocnicích v USA. Dr. Idrissi zrekapituloval stav změn od Guidelines 2005, zejména to, jaký byl praktický dopad jednotlivých faktorů. Stále dokola se vracíme zpátky ke kořenům – základem úspěchu je kvalitní a minimálně přerušovaná srdeční masáž, bez ohledu, zda ji provádí laik, profesionál nebo přístroj. S přežitím významně koreluje zajištění perfuzního tlaku pro mozek, takže otázka kompresí je skutečně klíčová. Oblasti, kde je možné zlepšení a posun, byly tématem přednášky Dr. Abella – telefonicky asistovaná KPR s důrazem na pouhé komprese, lepší udržení perfuzních tlaků při CCR, tedy bez dýchání, adekvátní hloubka kompresí (rozdíl 2 palce oproti 1,5 palci, tedy ¾ cm významně ovlivnil ve zvířecích modelech přežití, a to samé platí i pro frekvenci, optimální 90 – 100/min., v ostatních případech nižší efektivita). Poresuscitační péči shrnul prof. Marc Sabbe z Belgie. Zlepšení mohou být v organizaci péče, cílené terapii, dosahování patofyziologických cílů. Zaznělo, že zatímco pro resuscitaci při zástavě existují protokoly již snad všude, pro poresuscitační péči neexistují, stejně tak nepanuje shoda o predikátorech výsledného outcome. V sekci o resuscitaci zazněla i přednáška Ed Sloana o výzkumu v oblasti substituentů hemoglobinu, všechny zkoušené preparáty v klinických studiích selhaly.

 

Velmi kontroverzní přednášku přednesl Dr. Meyer z Austrálie – vzhledem k nízké celkové úspěšnosti KPR v jím spravované záchranné službě a k jedinému přežití pacienta s asystolií, a to ještě ve vegetativním stavu) ze 778 případů zástav dospěl ke změně protokolu pro paramediky: „asystole = dead – DNR“. V překladu to znamená, že u nedefibrilovatelného rytmu se KPR nezahajuje a paramedici mají pravomoc konstatovat úmrtí (a dovézt k ohledání). Toto tvrzení jsem ve svém příspěvku druhý den na základě našich zkušeností a výsledků rozporovala, nejen na základě kasuistických příběhů (utopené děti nebo pacienti v plicním edému), ale i z výsledků studie PRE-COOL vyplývá vyšší naděje na lepší outcome i pro skupinu nedefibrilovatelných rytmů. Velmi zajímavá byla naopak přednáška Dr. Knotta (také z Austrálie)  o komunikaci s rodinou během resuscitačních úkonů, o umění/schopnosti i v této vyhrocené naléhavé situaci zohlednit přání pacienta a postoje jeho i nejbližších. Toto téma je nesporně aktuální i v našem systému – možná ještě více, než v paramedickém, neboť všude na světě chtějí probírat příbuzní tyto záležitosti s lékařem.

 

V plenární sekci prvního dne zazněla přednáška o G. Morana o pandemické připravenosti. Velmi střízlivě shrnul dosavadní fakta o novém typu H1N1 a dosavadní průběh pandemie. Nejistota vzhledem k absenci možností porovnání (odlišné podmínky i stav populací v minulých pandemiích) je v odhadu možné mortality nebo o rychlosti přenosu infekce. Klíčovou výzvou pro urgentní péči je riziko, že požadavky na objem této péče budou převyšovat kapacity – je tedy nutné mít to, co v našem systému definujeme jako plány krizové připravenosti – jak zvýšit propustnost nemocnic, jak se vyrovnat s nedostatkem personálu (včetně toho, že část sice neonemocní, ale bude se starat o nemocné členy rodiny). Stejně tak se u omezeného počtu ventilátorů mohou lékaři dostat do dilemat, komu UPV ano a komu ne – žádné kritérium samo o sobě nemusí být to nesprávnější.

 

Druhá plenární sekce byla věnována medicíně katastrof a bombovým útokům v Madridu, to je téma, které je aktuální i přes odstup let.

 

Přednemocniční péči byla věnována celá sekce (nazvaná „Role přednemocničních záchranných služeb“) a sál byl plný, dokonce někteří posluchači celou dobu postávali. Část prezentací byla věnována mimořádným událostem – letecké nehodě v Barajas (I. Florez), italskému zemětřesení v Arbuzzu (A. Riccardelli), resuscitacemi v terénu z výsledků studií a sběru dat se zabývala česká přednáška „Outcomes of the Prehospital Management of Cardiac Arrest in the Czech Republic“ a také švédská (prof. Maaret Castrén), zde byly prezentovány stockholmské výsledky multicentrické hypotermické studie Rhino Chill. A.M. Rodrigéz ze Španělska přednesl management ictů, kterým se v této zemi mimořádně věnují.

 

Jedna ze sekcí byla věnována i tzv. „environmental emergencies“, volně by se to dalo přeložit jako urgentní stavy vyvolané vnějšími příčinami prostředí. Vynikající přednáška Dr. Ricka Bluma byla věnována akcidentální hypotermii a její léčbě, přehledným způsobem autor zrekapituloval patofyziologii, kliniku a metody ohřívání podle závažnosti a hloubky hypotermie, od jednoduchých, použitelných v terénu až po nejsofistikovanější extrakorporální nebo endovaskulární systémy. Dva autoři se věnovali potápění a tonutí (U. Rodoplu z Turecka a A. Nachmat z Kalifornie – země původu objasňují vědecký zájem o tyto příhody. Na druhé straně zazněly v programu i prezentace, které byly dokonale zpracované po stránce metodologické, ale využitelnost pro praxi v urgentní medicíně byla minimální – irská lékařka N. Collins si vybrala literární metaanalýzu studií, které se zabývaly chladnými obklady při nezávažném poranění měkkých tkání. Závěr byl nepřekvapivý – že je vědecké evidence o tomto postupu málo a pravděpodobně další studie nepřibudou, protože z hlediska firem není led nebo chladná voda zajímavou entitou.

 

Neurologická sekce se nezabývala zdaleka jen icty, J. Goldstein se věnoval tématu pacienty referované závratě z hlediska urgentního kontaktu – vágní pojem „točení hlavy“ pochopitelně skrývá i mnoho jiných diagnóz než jen vertigo. Velmi podrobně byl v přednášce popsán diagnostický algoritmus tak, aby se mohla část pacientů bezpečně propustit a závažné stavy neunikly dalším podrobnějším vyšetřením a případně hospitalizaci. Cévním příhodám se věnoval domácí autor F. Aramburu. Španělsko plošně se svým „ictovým kódem“ věnuje této diagnóze opravdu systematickou péči. V neurologické sekci zazněla i přednáška T. Bakera z USA s věčným dilematem nezávažných úrazů hlavy s krátkou či spornou poruchou vědomí – kdy extenzivně vyšetřovat CT nebo MRI? Provést to u všech je bezpečné, avšak drahé, kritéria žádná nejsou spolehlivá, a statistiky jsou neúprosné: 10% má intrakraniální trauma a 1% vyžaduje neurochirurgický zákrok. Jak identifikovat oněch 10 ze sta pro hospitalizaci a jednoho pro operaci?

 

Kromě odborného programu jsem se zúčastnila setkání předsedů národních organizací Evropské společnosti urgentní medicíny (EuSEM), dále plenárního zasedání individuálních členů téže společnosti a výzkumné sekce EuSEM, vedené M. Sabbem z Belgie. S prof. Maaret Castrén jsem měla ještě spolu s finským kolegou schůzku samostatně, neboť sekce přednemocniční péče byla až v samém závěru kongresu, kdy jsem musela již na letiště. Přesto aktivitu v sekci PNP považuji za nejdůležitější z našeho pohledu. Některé směry jsme s prof. Castrén probrali a objevily se i v zápise, který dodatečně přišel elektronicky.

 

V odborném programu kongresu jsem prezentovala dvě abstrakta – jedno jako ústní prezentaci – „National Guidelines for Prehospital Therapuetic Mild Hypothermia after Cardiac Arrest“ (Jana Šeblová, Roman Škulec, Anatolij Truhlář), druhou jako poster  - „Public Acceptance of Triage in Disasters“ (Jana Šeblova, Miroslav Procházka, Karel Antoš, Dominika Šeblová).  Za významné považuji i to, že mě organizátoři požádali o recenzování části abstrakt a zejména že mě požádali o zvanou přednášku v sekci přednemocniční péče na jedno z volných témat, vybrala jsem si faktory, ovlivňující výsledky resuscitací (viz výše). Obě ústní prezentace měly ohlas i diskuzi, pozornost, ale i pochvalu si vysloužila naše studie PRE-COOL o používání terapeutické hypotermie v ČR a zejména to, že bylo vydáno mezioborové konsensuální stanovisko doporučující její používání.

 

Dalšími českými účastníky byla MUDr. Milana Pokorná ze Záchranné služby hl.m. Prahy se posterem:  Pokorna Milana, Danda Jiří, Kotyza David, Trnka Pavel: Periodical evaluation by Utstein-style reporting templates in EMS Prague. Z ČR se ještě účastnil  MUDr. Michal Plodr, Ph.D. z Pardubic.

 

Jana Šeblová

 

---

5. evropský kongres urgentní medicíny

Mnichov, 15. - 18. září 2008

MUDr.Jana Šeblová Ph.D.

prezentace 1. - zde        prezentace 2. - zde   

prezentace 3. - zde        prezentace 4. - zde 

 

MUDr. Jiří Knor

prezentace - zde 

MEMC IV. - 4. středomořský kongres urgentní medicíny

Sorrento, 15. - 19. září 2007

Informace zde 

MUDr. Jana Šeblova PhD - poster 1. zde, poster 2. zde, poster 3. zde

MUDr. Roman Škulec - poster 1.  zde, poster 2. zde      _________________________________________________________________________

Vzdělávání v oboru urgentní medicína  a medicína  katastrof

Senátní konference

22. května 2007 Praha - Senát Parlamentu ČR

MUDr. Jana Šeblová

prezentace -   zde                    ___________________________________________________________________________________

4. evropský kongres EuSEM (European Society of Emergency Medicine)

Kréta 5. – 8. října 2006 

MUDr. Jana Šeblová              

článek-zde    

---

 

Nová architektura a strategie pro neodkladné stavy

2. konference Hesculaep, Sevilla 22 – 23. května 2006

MUDr. Jana Šeblová

 článek -zde

---

                                                      

Kongres   EuSEM                                   

Leuven, Belgie 10. – 13. února 2005
MUDr. Jana Šeblová

článek-zde

Poster MUDr. Jany Šeblové, prezentovaný na Třetím evropském kongresu urgentní medicíny v Leuven (Belgie, únor 2005) najdete zde: poster

---

Bienvenue à Paris, Europe

14. a 15. března 2005 
MUDr. Dana Hlaváčková a Bc. Marek Uhlíř

článek-zde                                                          

---